史记医生的科普号

临床上我们经常遇到一些患者觉得自己看不清东西，偶尔会头痛，关键是感觉自己越长越丑了，尤其是有些女性患者会长成男性面容，鼻子和嘴都很大，声音变得很粗犷，手指、脚趾也变得很粗。俗话说相由心生，但作为一名神经外科医生，我们常说相由“脑”生，因为这类患者很可能是患了神经外科一种常见病-垂体腺瘤。那为什么脑袋里面的一个肿瘤会影响人的容貌呢，我们首先来了解一下脑垂体。脑垂体位于脑内鞍区，它是脑袋里一个非常小的结构，重量不到1g。垂体平均 1个立方厘米，也就是接近1个豌豆的大小。垂体是人体最重要、最复杂的内分泌腺，分前叶和后叶两部分，与视神经距离很近。它分泌多种激素，还能够贮藏并释放下丘脑分泌的抗利尿激素。这些激素对代谢、生长、发育和生殖等有重要作用。垂体腺瘤是神经外科常见病，约占颅内肿瘤的15％，可根据根据激素分泌类型、肿瘤大小和病理学等将垂体腺瘤分为不同亚型。诊断主要依靠临床表现、内分泌检查及鞍区增强磁共振或动态磁共振扫描等。垂体腺瘤所导致的主要临床表现包括头痛、视力下降、视野缺损、肿瘤压迫临近组织引起的其他相应症状和功能型垂体腺瘤的相应症状体征（如肢端肥大症、泌乳、闭经等）。比如我们刚刚提到的患者，准确来说是生长激素型垂体腺瘤，也就是肿瘤导致生长激素分泌异常进而出现相应症状。在治疗方面，除了部分亚型的垂体瘤可以通过药物治疗之外，很多患者都需要进行手术，目的包括切除肿瘤缓解视力下降等周围结构长期受压产生的临床症状；纠正内分泌功能紊乱；保留正常垂体功能；明确肿瘤组织学。除了少数生长巨大的垂体瘤需要开颅手术，绝大多数垂体瘤患者都可以都过微创的方式也就是应用神经内镜通过鼻腔进行手术，术后头面部是没有瘢痕的，而且通过多年的应用和探索，这样的手术技术也是非常安全的。以辽宁省肿瘤医院为例，自我院于2006年在东北地区首先开展经鼻蝶入路神经内镜垂体瘤手术以来，目前已完成该类手术700余例，手术全切率接近85%，并发症较少，复发率极低。当您出现了上述所说的症状时，您可要小心了，最好到附近的医院进行相应的检查，来明确自己是否患了脑部的疾病。

目前以替莫唑胺化疗、放疗为主的STUPP方案依然是高级别胶质瘤患者术后一线的治疗方案。由于术后需要等待切口愈合，且制定放 射治疗方案，多数患者再术后4周左右才开始进行同步放化疗，有观点认为，是否可以将替莫唑胺于术后提前使用。目前NCCN指南与我国的胶质瘤诊疗指南中，主要建议术后进行进行STUPP方案，并在同步放化疗后，及早的应用电场治疗。目前替莫唑胺早期应用的临床研究仍然较少。其中2015年于《Chinese Medical Journal》发表的由复旦大学附属华山医院牵头，国内10家主要胶质瘤治疗中心合作进行的一项研究提示治疗新诊断胶质母细胞瘤，替莫唑胺标准治疗以及术后早期替莫唑胺化疗联合标准治疗两种方案均显示出较好的疗效和安全性。与替莫唑胺标准治疗相比，术后早期替莫唑胺化疗联合标准治疗显示出更好的疗效，特别是在总体生存方面，而在安全性和耐受性方面类似，并未增加更多值得注意的安全性问题。2018年于《BULL CANCER》发表的一篇文章也提示早期应用替莫唑胺化学治疗相比于标准的STUPP方案有更好的临床应用效果。但仍有一些研究报道，提示早期应用替莫唑胺并没有明显的临床获益，对于替莫唑胺是否应该早期使用，临床仍存在争议。目前的针对替莫唑胺早期应用的临床研究有限，且存在单中心或入组患者量较少的问题，因此为证实替莫唑胺早期应用是否能够为患者带来临床获益，仍需更多的多中心临床研究。且需明确患者早期应用替莫唑胺带来的临床获益，是否与MGMT启动子甲基化存在正相关性。参考文献：1、Mao Y,Yao Y,Zhang LW, et al. Does Early Postsurgical Temozolomide Plus Concomitant Radiochemotherapy Regimen Have Any Benefit in Newly-diagnosed Glioblastoma Patients? A Multi-center, Randomized, Parallel, Open-label, Phase II Clinical Trial.Chin Med J (Engl).2015;128(20):2751-2758.2、Elly Chaskis,Sylvie Luce, Serge Goldman, Niloufar Sadeghi, Christian Melot, Olivier De Witte, Daniel Devriendt, Florence Lefranc ,Bull Cancer. Jul-Aug 2018;105(7-8):664-670.3、凌晨晗,张建民,泰道标准治疗方案对比标准方案加早期术后泰道化疗治疗新诊断的多形性胶质母细胞瘤(GBM)的临床研究.《学位论文》

脑胶质瘤是起源于神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤。脑胶质瘤约占所有中枢神经系统肿瘤的24.7%，约占颅内恶性肿瘤的 74.6%。脑胶质瘤恶性程度高，是神经外科治疗中最棘手的难治性肿瘤之一。其中，胶质母细胞瘤（WHO IV级）的恶性程度最高，近年来通过以手术、放疗、化疗为主的标准治疗方案，患者整体生存获益已有较大提升。但自2005年替莫唑胺（TMZ）上市和2009年FDA批准贝伐单抗用于复发胶质母细胞瘤患者后，尚无其他疗法问世。因此，患者亟需新的治疗方法来进一步改善生存，提高生活质量。 走近肿瘤电场治疗近期一项在新诊断胶质母细胞瘤患者中进行的Ⅲ期临床试验（EF-14）结果表明，相比单独使用TMZ治疗，肿瘤电场治疗与TMZ联合使用治疗新发胶质母细胞瘤，患者的五年生存率提升超过两倍（达13%），患者的中位总生存期（OS）也有大幅提升。此外，在该研究中，患者生存获益与肿瘤电场治疗的依从性密切相关。高依从性的患者中位生存期显著延长。每天穿戴电场治疗设备超过 22 小时的患者，五年生存率可提升至近30%。2013 年，美国NCCN指南即纳入了电场治疗，且近年来推荐等级不断提升。2018年 NCCN指南将“常规放疗+同步和辅助TMZ化疗+电场治疗”作为胶质母细胞瘤1类推荐。2018年12月，国家卫健委《脑胶质瘤诊疗规范（2018 年版）》也特别推荐肿瘤电场治疗用于新发胶质母细胞瘤和复发高级别脑胶质瘤。那么说了这么多，大家一定要问了，肿瘤电场治疗是怎么起效的呢？什么是肿瘤电场治疗肿瘤电场治疗是一种便携式无创的医疗设备，供患者连续使用。利用其特定电场频率干扰细胞分裂，抑制肿瘤增长并使受电场影响的癌细胞死亡。肿瘤电场治疗设备现已更新到第二代，治疗设备仅1.2kg。 简单来说，细胞中含有很多带电荷粒子，比如微管或septin蛋白纤维，电场通过对带电粒子的干扰，起到了抗有丝分裂作用。电场干扰引起了有丝分裂灾难，导致肿瘤细胞的有丝分裂无法顺利完成，而分裂异常的子细胞可能会面临不同的结局：死亡、诱发自噬内质网应激、ROS升高和免疫原性细胞死亡。 讲到这里，大家可能会有疑问了，电场治疗在影响肿瘤细胞有丝分裂的同时，是否也会损伤正常细胞呢？从机制上来说，肿瘤电场治疗干扰有丝分裂的中期和末期，所以不是进行有丝分裂的正常细胞是不会受到电场的影响。肿瘤电场治疗对于脑胶质瘤的作用频率是200kHz，和正常细胞敏感频率50kHz相差很多。且目前经美国FDA批准投入临床应用的肿瘤电场治疗设备，在电场强度、频率以及个体化定位治疗等方面都具有独特性，绝对是当下最新的“黑”科技。肿瘤电场治疗的出现，帮助了很多胶质母细胞瘤患者长期生存，也为肿瘤治疗提供了新方向。目前肿瘤电场治疗除了用于胶质母细胞瘤的治疗之外，还在美国上市获批用于恶性胸膜间皮瘤的治疗。肿瘤电场治疗针对多种实体肿瘤适应症的研究已进入临床开发阶段，包括肺癌脑转移、非小细胞肺癌、胰腺癌和卵巢癌等。目前，肿瘤电场治疗已在国内上市，相信该技术将会惠及更多的胶质瘤患者，开启肿瘤治疗的新纪元。

研究目的 近期再版发表的针对低级别胶质瘤的研究RTOG 0424，主要统计了应用放疗同步联合序贯替莫唑胺化疗对高危、低级别胶质瘤人群的长期疗效。 加拿大安大略省西安大略大学伦敦区域癌症研究所Barbara J. Fisher等分析RTOG 0424 II期随访数据，发现针对高危低级别胶质瘤患者，与单独应用放射治疗相比，放疗联合替莫唑胺的治疗方案能够明显改善总生存期与无进展生存期；结果发表在2020年7月的《Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys》在线。研究方法 本研究主要针对高危第低级别胶质瘤患者，一般至少具有以下3个危险因素（年龄＞40岁，星形细胞瘤，跨半球生长，直径＞6厘米或术前神经功能状态>1），研究中患者接受放射治疗(54Gy，分30次)同步替莫唑胺治疗及序贯达12个周期的替莫唑胺治疗。最初的主要研究终点为3年总生存期(OS)。 次要终点包括无进展生存(PFS)及MGMT甲基化与预后的相关性，该研究已于2015年发表，本次为根据以上研究长期结果统计后再次发表。研究结果 这项研究共纳入患者136名，其中129名结果用于分析，存活患者的中位随访时间长达9.0年。患者三年的总生存期达73.5%（95%可信区间，65.8%-81.1%），结果优于历史对照组3年总生存期的54%(P<0. 001)。患者中位生存期为8.2年（95%可信区间，5.6-9.1）。患者5年和10年总生存率达60.9%和34.6%，患者5年和10年无进展生存率分别为46.8%和25.5%。结论 综上所述，长期随访结果证实了初次报告中的治疗疗效，表明与历史对照组单独应用放疗相比，放疗联合替莫唑胺方案能够延长患者总生存期与无进展生存期，且治疗相关毒性可接受。

最近JAMA Onc首次报道了免疫检查点抑制剂在复发胶质母细胞瘤患者的3期临床应用（The CheckMate 143）。遗憾的是，与单用贝伐单抗相比，单用Nivolumab“O药”并没有明显的生存获益。本研究没能达到预期的效果，目前一项研究将O药提前到STUPP方案中同步放化疗阶段进行联用，不知是否可以真正发挥免疫治疗的效果。针对脑肿瘤（“冷”肿瘤），免疫治疗就像一个百宝箱，现在的关键就是找到如果打开它的钥匙，真正使患者受益，也希望这一天尽早到来。

地塞米松是神经外科胶质瘤患者围手术期及术后常用药物，但因其可强化局部免疫抑制效果，并降低GBM患者CD4+淋巴细胞的数量。一项post hoc analysis研究表明后续治疗期间每日地塞米松用量超过4.1 mg将导致显著的总生存期缩短，因此针对GBM患者地塞米松的使用及用量仍需慎重。

随着神经导航技术、神经电生理技术、麻醉技术的发展，及患者对术后神经功能保留和生活质量要求的不断提高，术中唤醒开颅术已不断成熟并常应用于神经外科治疗。术中唤醒开颅术的适应症已从癫痫及功能区病损手术扩展到其他需要精确神经功能及神经电生理监测的手术，甚至对于没有功能性要求的手术也可达到减少全麻副作用、促进早期神经功能评估、加快恢复及减少住院时间的目的[1]。这项技术的成功实现需要成熟的团队合作、严格的病人筛选及细致的术前准备。本文将对术中唤醒开颅术的发展史、其在神经外科的应用以及常见并发症及处理进行综述。一、术中唤醒开颅术的发展史术中唤醒开颅术（Awake craniotomy）这一词最早由De Castro和Mundeleer在1959年提出以描述通过麻醉药物使患者达到镇静状态，现在多指在术中停止应用麻醉药物以使患者在清醒状态下接受治疗[2]。考古发现证实患者在清醒状态下接受开颅治疗很早就成功应用于癫痫、颅脑挫裂伤、颅骨骨折及多种脑内病损，甚至用于释放“不祥之气”等巫术。这项技术于近现代的发展始于19世纪20年代末期，Wilder Penfield[3]医生通过术中唤醒开颅术治疗一例难治性癫痫患者。他发现患者癫痫发作前会自觉预兆，若术中患者处于清醒状态，并在电刺激时及时通知术者所感受到的发作前预兆及运动、感觉等功能变化，术者可更准确的定位责任病灶及功能区，这一观点直至今日仍具指导意义。该术式一经推出便取得良好效果，并被普遍认为是一种通过外科干预有效治疗癫痫的方式，更重要的是他尝试将这一技术用于肿瘤患者。1988年Archer等发表了第一篇大规模应用术中唤醒开颅术的报道[4]。之后术中唤醒开颅术主要用于需精确神经功能及神经电生理监测的手术，随着这一技术的广泛应用与不断认可，它已不单纯只局限于癫痫或病变侵犯功能区皮质的手术。 二、术中唤醒的适应症与禁忌症 1.术中唤醒的适应症一般而言，只要患者可以配合术中功能性测试，同时麻醉因素对手术干扰非常微弱，术者可以考虑应用术中唤醒。目前应用术中唤醒的适应症大致分为四类[5]：（1）功能外科手术，术中需行精确的功能区定位或神经电生理监测，并要求麻醉因素不能干扰结果。比如癫痫的外科手术、帕金森的脑深部刺激术。（2）切除病灶靠近或位于支配运动、认知及感觉等皮质功能区。（3）处理或切除涉及重要功能区血供的血管病变。（4）没有明确功能性目的手术或颅内小手术，但可缩短住院时间，包括脑室造瘘术、立体定向活检术、神经内镜手术及微小病灶切除术。Picht[6]等制定了评估量表，综合各项数据评估患者是否适合术中唤醒开颅术。树状表、PPP33评分表可用于评估患者的配合程度。 2.术中唤醒的禁忌症术中唤醒开颅术的禁忌症国内外尚无统一标准，除手术因素外麻醉风险较高也是制约这项技术实施的重要因素。Picht[6]等提出患者合并阻塞性呼吸暂停综合症（Obstructive sleep apnea syndrome,OSAS）与插管困难所致高麻醉风险为绝对禁忌症。有人提出患者年龄过小、对疼痛过敏、脱敏或严重的沟通障碍因术中无法配合为其禁忌症[2]。Klimek[7]等成功为一9岁胶质母细胞瘤患儿行术中唤醒开颅术，这是有报道的应用这一技术的最小患者，说明只要患者可以配合术中各项检测，这一技术的应用不存在严格的年龄界限。目前这一技术在我国的应用还相对保守[8]，术中唤醒开颅术的适应症与禁忌症的范围主要和患者病情、医疗团队水平等相关，有序的配合、严格的筛选、细致的准备可使这一技术解决诸多疑难病例的同时避免不必要的唤醒。 三、麻醉管理 术中唤醒术麻醉管理的关键在于快速根据手术进程调整麻醉深度，同时保证血流动力学稳定性、充足的通气，不通过应用药物与其他设备使患者在唤醒期保持最佳的心理状态和最低不适感，以及对神经电生理监测信号最小的干扰从而保证患者术中配合完成神经功能性测试。麻醉手段及麻醉药物的选择都是完成手术的决定性因素。目前术中唤醒术的麻醉手段主要包括三种[5,9]：（1）监测下麻醉（Monitored anesthesia care,MAC）：最常见的术中唤醒麻醉手段，尤其对微创手术如脑室造瘘术、立体定向活检术、神经内镜手术及脑深部刺激术等效果较好。唤醒后患者自主呼吸并通过面罩补充氧气，这种无创方式虽较舒适但易增加阻塞性呼吸暂停的风险。（2）睡眠一唤醒一睡眠(Asleep-awake-asleep，AAA)技术：首先如全麻方式应用呼吸机辅助通气，需行功能定位及神经电生理监测时停止给药并调整为自主呼吸，最后重新诱导全麻。（3）睡眠—唤醒（asleep-awake,AA) 技术。喉罩的应用被证明可有效增大通气量，防止高碳酸血症及通气不足，并可缓解患者不适感，控制麻醉深度。目前喉罩联合AAA技术[10]广泛应用于临床，但尚无统一“金标准”，还需更多临床实践加以总结。 麻醉药物的选择也在不断发展，1886年Koller等最早使用可卡因进行麻醉[11]，之后试验的多种药物均效果不佳。直至19世纪90年代，异丙酚凭借发挥良好催眠作用及使患者在唤醒阶段迅速恢复意识的特点得到普遍认可。然而单独应用异丙酚止痛效果不佳，可通过加用芬太尼等药物来弥补其不足。两种药物的联合应用使麻醉师更为精确的调节止痛和镇静水平，保证患者快速达到清醒状态并配合完成手术，但异丙酚过量应用会对术中监测结果产生影响[12]。目前一种选择性α-2肾上腺素受体激动剂右旋美托咪啶[13]被证实可有效用于术中唤醒，它的镇静作用较为温和，可通过减少脑血流量进而防止脑水肿，并能减少呼吸抑制的发生，而且适用于儿童患者。相信随着发展更多高效稳定的药物将应用于术中唤醒。 四、术中唤醒开颅术的应用 术中唤醒开颅术往往要求一个成熟治疗团队的通力配合，包括外科医生、麻醉师、影像学家、神经电生理学家以及心理学家。多种影像技术的出现如功能磁共振、脑磁图描记术、脑电图、正电子成像术、经颅磁刺激和光电成像等，让术中唤醒更易实现。完整的术中唤醒开颅术多包括如下步骤：（1）患者筛选和术前准备；（2）头皮神经阻滞、切口局部麻醉并进行麻醉监测；（3）局麻下开颅；（4）应用皮层脑电图监测、体感诱发电位及运动区或语言区电刺激等技术进行脑功能定位，确定手术范围；（5）病灶切除；（6）切除后功能检测、关颅。 1.功能性手术癫痫是一种神经系统常见病，全球发病率约0.55%至1%，经药物治疗的患者中，仍有30%存在癫痫发作[14]。难治性癫痫表现为不能被药物所控制的严重、频繁的癫痫发作，该病患者需通过外科治疗切除致痫灶。Victor Horsley于1886年最早进行了癫痫的外科治疗，1928年Forster开展应用乙醚麻醉联合皮质电刺激用于确定患者癫痫类型及运动区的定位，而后Jasper and Gibbs首创性的将电生理监测应用于癫痫的精确定位，前人的努力为癫痫外科治疗奠定了坚实的基础。中央沟附近有较多功能区，精确分辨脑功能区与致痫灶是很困难的。全麻手术过程中一个极微小的错误都可能导致严重的神经功能损害，这样的错误不单来自主观的功能区定位同时来自切除过程本身。因而，当致痫灶位于或邻近脑功能区（控制运动、感觉、记忆、视力和语言等功能皮质）时，术中唤醒开颅术往往是最佳的治疗措施。虽然应用术中唤醒技术并不能治愈所有癫痫患者，但它可在收益与风险间达到平衡。术中唤醒技术使皮层脑电图及功能区定位技术发挥更好的效果，帮助术中决策并增加我们对神经解剖学和神经生理学的认识。术中唤醒术使术中行脑功能定位成为可能，后者的技术飞跃体现在实现了脑组织内的功能定位，这可扩展术中唤醒技术的适用领域，比如应用于帕金森患者的DBS术。术中唤醒应用于DBS手术相比应用于肿瘤切除术更加微创，行DBS术只需将电极插入患者脑内并于肩胛骨下植入脉冲发生器。有学者质疑称目前所推崇通过术中唤醒监测神经功能进而进行决策的方式，相比于根据癫痫发作时记录进行标准化的病灶切除方式是否有更好的效益[2]，笔者认为应用术中唤醒可以通过功能区定位初步判定切除边界并在检测患者功能的同时进行切除，患者的实时反馈为术者的决策提供重要依据并达到更好的效果。因此即使全麻手术可通过功能磁共振及神经导航技术提前进行脑功能的解剖学定位，但这种实时评估患者神经功能状态的方式更具优势。 2.肿瘤切除术许多大脑半球的胶质瘤或颅内转移瘤靠近或位于控制运动、语言、感觉等功能区，研究证实更广泛的切除可有效降低复发率并延长患者生存期，但功能区胶质瘤的广泛切除可致永久性功能损害并严重影响患者术后生活质量[15]，因而面对功能区肿瘤术者更多时选择全麻下次全切除术或相对保守的治疗方式。Skirboll[16]等证实功能区皮质及皮质下白质可能蔓延至肿瘤内部或与肿瘤邻近的脑组织，因而单纯通过限制肿瘤切除多少并不能完全防止神经损伤的发生。结合术中唤醒在癫痫手术中的经验，学者认为术中进行脑功能区定位，根据患者对刺激的反馈确定“安全切除范围”，在其清醒状态下切除肿瘤并实时监测脑功能状态，能够最大程度切除肿瘤的同时降低功能损害的发生，切除完成后需再次进行运动、感觉等功能测试，这已被认为是功能区病灶切除的金标准。但功能区定位尤其是涉及到认知等特殊功能区定位时，如何建立一个完善的检查标准，目前还没有形成统一结论[17]。通过神经电生理技术确定功能区后，如何划定切除范围是重中之重，一般经验认为，切除边界至少应距离功能区1cm，对此目前并没有统一标准[1]。切除过程中若患者表现出无法配合相应功能检测的先兆，说明应暂停在此区域更进一步的操作。当然，切除过程中出现的神经功能损伤表现并不意味着术后永久性神经损害，这可能与双极电灼时电流刺激相关，并非一定是损伤了功能区。Serletis等报道了目前最大规模术中唤醒开颅术的研究，文章指出术中唤醒开颅术对多种病损位于或侵及幕上的患者是一种安全有效的方式，说明术中唤醒已不必单纯局限于功能区的肿瘤手术，非功能区的颅内肿瘤手术也适用这一技术[1]。Kyousuke Kamada[18]等报道了实时高频Gamma脑功能定位技术应用于术中唤醒可更快定位语言及运动功能区，并大幅度的缩短手术时间。 3.儿童患者手术 研究证实在导航技术的帮助下，应用术中唤醒术进行皮质功能区定位可用于治疗病灶位于功能区附近的肿瘤及癫痫患儿[19]。研究认为对于年龄小于10岁的患儿，脑组织因发育尚不成熟致患儿对刺激不敏感，因而需增加刺激强度以诱导患儿对刺激产生反应。短期内患儿应用术中唤醒开颅术很少出现术后永久性神经功能损害，但尚无大样本研究评价这一技术对患儿有无远期影响。目前对儿童应用术中唤醒开颅术的研究还比较少，由于患儿配合程度差及手术时间长等因素限制了这一技术对患儿的应用，但总体来看，对于功能区病变患儿，这一技术无疑是很好的选择。 五、常见并发症及处理术中唤醒术在神经外科的应用具有诸多优势的同时也存在不足。术中常见的并发症包括阻塞性呼吸暂停、恶心呕吐、癫痫发作、乏氧、高碳酸血症、脑组织肿胀、局麻药物毒性及失去病人配合[17]等。其他一些并发症包括空气栓塞、高血压、心动过速及三叉神经-心脏反射所致心动过缓等症状，严重并发症发生时需及时处理必要时将手术转为全麻手术。 1.呼吸道并发症：防止阻塞性呼吸暂停和肺换气不足的发生是完成手术的两大基石，呼吸道并发症可致低氧血症和高碳酸血症，继而对颅内压产生影响。肥胖及合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者更容易发生呼吸并发症，因此对可能发生问题的患者术前应行充分的风险评估并作出预案。若风险较高，使用无创正压力通气装置联合AAA技术是一种很好的选择，若患者需术中拔出喉罩或气管导管，注意彻底清除口腔分泌物。 2.恶心、呕吐：术中恶心呕吐的发生率近8%，导致患者恶心、呕吐的原因很多，包括对硬脑膜、颞叶、杏仁核区域脑组织的操作，不充分的麻醉及血容量减少等因素。术中若出现恶心、呕吐症状重点注意防止误吸，尽可能在术前通过减轻患者压力及应用药物以达到预防目的。 3.癫痫发作：术中电刺激易致癫痫发作尤其是对于难治性癫痫患者，这与抗癫痫药物的减量及局麻药物副作用相关，对此术前应充分评估并在术晨使用抗癫痫药物。实践证实，术者及时停止刺激并直接向皮层表面冲水（冰冷无菌盐水）可有效控制癫痫术中发作[14]。不能被上述措施控制的癫痫发作需要通过使用如苯二氮卓、异丙酚等药物治疗，多数癫痫发作不需要进行插管，但癫痫术中发作会致严重的通气障碍并将影响之后的神经测试结果。唤醒过程中若需皮质电刺激应尽量选择间断刺激，研究表明术中对皮质进行连续电刺激可能会致癫痫发生率提高20%[20]。 4.术后心理障碍：Palese A[21]等提出患者在术中唤醒过程中身心需承受极大压力，未知的过程、漫长的手术、周身的不适感都可能会在术后造成心理障碍，约50%的患者将手术过程列为他们所经历过的最恐怖的事。对此可通过术前加强沟通、术中安静舒适的环境及相关药物的应用预防和减少术后心理障碍的发生。笔者认为从远期来看相比于术中患者所需承担的压力，通过精确的切除以保证患者术后的生活质量更为重要。 5.其他并发症：患者的不合作与手术所致焦虑及疼痛密切相关，不充分的麻醉会让患者在术者安放头架及分离肌肉时感觉疼痛，这会严重影响功能测试结果。对脑膜中动脉附近脑膜的牵拉也可能是造成患者疼痛的原因，而且类似的操作可能通过三叉神经-心脏反射致心动过缓症状，出现时可通过硬脑膜表面麻醉或应用阿托品治疗[22]。高血压和心动过速在术中唤醒中相对多见，及时调整麻醉深度并治疗可有效控制血液动力学改变。由肺通气不足、病灶切除等因素所致脑组织肿胀的发病率并不高。 六、改进措施 为了使患者更好与医疗团队配合完成手术，以下措施可供参考：（1）术前练习：使患者消除疑虑并尽可能在术前知晓并练习术中可能需要进行的功能性测试[23]。（2）术前用药：术前用药有效减少患者焦虑并防止恶心、疼痛等并发症发生，但可致呼吸抑制并影响患者的配合度。常见的术前给药包括小剂量苯二氮卓类药物、抗呕吐药及抗癫痫药等[24]。（3）调整体位：如何调节手术室设备使患者达到最佳体位是非常重要的，目前半侧卧位应用较多。舒适的床垫可避免褥疮的发生，膝盖、手臂及肩膀都应该保持舒适状态，头架的安放以不影响患者呼吸为最佳。 七、总结与展望综上所述，术中唤醒开颅术是新兴的、有效的神经外科手术方式，它能最广泛的切除病灶的同时最大限度的保护功能，防止术后神经损害的发生，并达到减少住院时间、避免全麻副作用等目的。虽然与传统手术方式相比，术中唤醒技术仍存在诸多争议，技术上也有很大进步空间，但其从古代的环钻术发展到现在的神经功能定位手术无疑是一种人类文明的传承与飞跃。作为一门发展中的技术，需要更好的多中心前瞻性研究来提高其安全性与有效性。相信伴随着影像技术、麻醉技术、神经电生理技术等的不断发展，术中唤醒技术在提高切除率，保护神经功能，提高患者术后生活质量等方面将发挥日益重要的作用。